Туберкулез вчера и сегодня — разница есть

12 Октября 2012Автор: Источник:

  О современных аспектах проблемы туберкулеза в нашей стране, приверженности лечению, о мифах и стереотипах в этой области читателям бюллетеня сегодня рассказывает заместитель начальника Главного управления организации медицинской помощи, начальник отдела первичной медико-санитарной помощи Министерства здравоохранения Республики Беларусь Людмила Жилевич. 

 — Людмила Аверкиевна, чем отличается современный  туберкулез от того, который описан в романах прошлого века? Ведь эта болезнь древняя, но борьба с ней — одно из приоритетных направлений работы систем здравоохранения многих стран.

— Раньше это была болезнь, которой, как правило, была подвержена определенная категория людей: социально незащищенные, живущие в плохих бытовых условиях, а то и на улице. Эти факторы способствуют развитию туберкулеза и сейчас. Но сегодня мы говорим о том, что туберкулез не выбирает: заразиться может любой человек, даже очень благополучный, который имеет хороший материальный достаток и ведет вполне достойный образ жизни.

— Это потому, что туберкулезная палочка стала другой?

— Туберкулезная палочка в последнее время адаптировалась к нашим методам борьбы с нею и стала более агрессивной. За то время, что мы с ней боремся, она выработала защиту против нас. Последний противотуберкулезный препарат создан около 50 лет назад. И когда мы говорим о «болезни сейчас», то понимаем, что это уже не только простой туберкулез, знакомый нам по описаниям и восприимчивый к известным сегодня лекарствам, но еще и мультирезистентный туберкулез, против которого не действует ряд лекарств, и самая тяжелая его форма — с лекарственной устойчивостью ко всем известным препаратам.

Обычный туберкулез может перейти в мультирезистентный при неправильном лечении, например, при прерывании схемы приема препаратов. Все мы помним рекомендации врача принимать антибиотики до конца — даже если вы уже почувствовали себя лучше; это делается для того, чтобы организм не потерял способность сопротивляться инфекции в будущем. Те же правила действуют при лечении туберкулеза. Но пациенты, к сожалению, часто не следуют лечению, назначенному врачом, и в результате приобретают устойчивые ко всем схемам терапии мультирезистентные формы. А часть больных уже первоначально инфицируются устойчивыми к лечению формами и вынуждены сразу принимать более агрессивные препараты. Новое направление в медицине сегодня — диагностика и лечение ВИЧ-ассоциированного туберкулеза.

ВИЧ-положительные люди из-за иммунодефицита особенно рискуют при контакте с туберкулезной палочкой. Туберкулез является одной из основных причин летального исхода у пациентов с ВИЧ. К сожалению, ВИЧ-положительный человек с большей вероятностью может заразиться мультирезистентным туберкулезом, чем обычным. Поэтому таких пациентов мы берем на особый контроль, обязательно проводим профилактику туберкулеза.  Сейчас благодаря работе государственных служб, помощи Глобального фонда (он вкладывает сегодня в поддержку нашей Государственной программы 38,4 млн долларов) с 2005 года мы получили снижение уровня заболеваемости на 36,4%, смертности — на 9%. Однако отмечается рост устойчивых форм туберкулеза в 4 раза. Это существенное экономическое бремя, т. к. затраты на лечение пациентов с МЛУ-ТБ более чем в 100 раз превышают расходы на лечение обычной формы болезни. Наши врачи обучаются в крупных международных исследовательских центрах; адаптированы клинические руководства. На диагностику и определение нужной схемы терапии раньше уходило до трех месяцев, а сейчас — всего неделя.

Проблемы приверженности лечению

— Мультирезистентная форма туберкулеза лечится около двух лет. Надо принимать одновременно от пяти до семи препаратов. В последнее время сильно возросли требования к соблюдению режима лечения. В процессе задействованы все медицинские специалисты — от уровня первичной медпомощи до Республиканского научно-практического центра фтизиатрии и пульмонологии. Основная задача — не «потерять» больного по ходу лечения. Мало сделать так, чтобы наш пациент стал БК-отрицательным (перестал выделять микобактерии туберкулеза), нужно довести его до полного выздоровления. Когда такой человек уезжает долечиваться домой, он обязан стать на учет в ближайшей медорганизации. Ежедневно ему дают препараты, которые он принимает обязательно в присутствии медицинского работника, а тот должен проконтролировать, что препараты действительно приняты.

— Вы хотите сказать, врач чуть ли не кладет таблетку в рот больному?

— Иногда приходится делать и так, потому что часть пациентов стремится к тому, чтобы таблетку не проглотить. Оттого мы и называем это контролируемым лечением. Конечно, есть дисциплинированные, тем не менее они тоже принимают препараты в присутствии доктора. Еще пять лет назад ситуация была совершенно другая; человек получал препараты на неделю, и было трудно проследить, принимал он их или нет. К сожалению, Беларусь входит в число стран с наиболее высоким уровнем мультирезистентного туберкулеза, и такие строгие правила вызваны опасностью распространения ТБ. Подобная пракика существует во всех высокоразвитых странах мира.

В то же время сочувствую нашим пациентам: должна сказать, что прием противотуберкулезных препаратов часто сопровождается тяжелыми побочными эффектами. Это не тот случай, когда таблетка приносит быстрое облегчение. А теперь представьте, что мучительный прием таблеток пациенту нужно выдерживать в течение двух лет (в случае мультирезистентной формы), и поймете, почему одна мысль о приеме лекарств вызывает депрессию. К сожалению, другого выхода нет.

Прерывание лечения даже на один день означает, что необходимо начинать отсчет его срока (около двух лет) с нуля.

Выдержать лечение трудно. Поэтому в разных странах существует сеть общественных организаций, которые участвуют  судьбе таких пациентов, поддерживают их, стараются удержать на терапии. Успешное лечение туберкулеза зависит и от здоровых людей, от поддержки общества, понимания, что если пациент вылечен, то и его близкие в безопасности. Борьба с туберкулезом — задача врачей. Но это не значит, что они должны бороться в одиночестве. Сейчас проблема туберкулеза в обществе поднимается недостаточно.

— Возможно, это оттого, что в обществе все еще действуют стереотипы, что это болезнь маргиналов, и люди, не причисляющие себя к данной категории, не считают, что они тоже подвержены риску?

— Это также является барьером, мешающим эффективному решению проблемы туберкулеза в нашей стране.

— Какими способами можно повысить приверженность лечению?

— Чтобы выдержать тяжелый долговременный курс приема препаратов, в мире придуман метод, уже доказавший свою эффективность. Называется он «социальная поддержка». Суть его в том, чтобы повысить мотивацию  пациента. Например, если тот ежедневно должен ездить за препаратами в медучреждение на общественном транспорте, ему выдаются бесплатные проездные документы. Существует такая форма помощи, как выдача продуктовых наборов, ведь больному нужно усиленное питание. И дело даже не в баночке масла, крупах и консервах, хотя эти наборы для многих — серьезная помощь. Это свидетельство того, что о больном заботятся, думают о его нуждах, относятся к нему с пониманием. Тогда от него можно ждать ответного стремления довести лечение до конца.

К сожалению, мы вынуждены «блокировать» при этом так называемое социальное иждивенчество, когда человек не лечится, долгое время ходит с БК-выделением и на основании этого требует социальную поддержку и льготы.

Сейчас эта ситуация детализирована, в законодательстве появились специальные уточнения, и если доказано социальное иждивенчество, то такая форма поддержки снимается.

— Часто пациенты боятся принимать «тяжелые» лекарства и отказываются от лечения, потому что они «посадят печень»…

— Когда пациент говорит мне, что боится посадить печень, я отвечаю: «Вы не успеете. Туберкулез Вам «посадит» все, что можно, раньше». Конечно, мы не «бросаем» печень пациента, если можно так выразиться, «один на один» с токсичными препаратами: назначаем лекарства, которые стабилизируют работу печени, почек, помогают желудку, снимают интоксикацию. Чем тщательнее человек лечится, тем короче курс и меньше страдает печень. Она склонна к регенерации, т. е. к восстановлению. Но если пациент одновременно с приемом таблеток постоянно употребляет алкоголь, ест вредную пищу, курит, то я не знаю, отчего быстрее «рухнет» его печень. Ко мне как-то пришел пациент с женой, и она достаточно агрессивно предьявила претензии врачу: «Муж лежал две недели в дневном отделении, капался, «мыл» сосуды, и его не вылечили». Начинаю расспрашивать — и выясняется, что больной уже лет пятьдесят систематически выпивает. Я говорю: «Полвека Вы губили эту печень, сейчас будем восстанавливать еще полвека». Или при обсуждении, почему лечение не помогает, узнаем, что пациент решил скорректировать его в соответствии с рекомендациями соседки. Проблема приверженности не так проста, как может показаться. Мы проводили исследование в группе людей, которые, с нашей точки зрения, должны активнее следовать лечению, — например, люди с высшим образованием. Так вот, из пациентов с артериальной гипертензией в этой группе всего лишь 20% оказались привержены к лечению. Что говорить об остальных?

Поэтому мы так много внимания уделяем внедрению механизма соцподдержки. Кроме того, простые подсчеты показывают, что экономическая выгода от введения такой социальной помощи только для 40 пациентов составит примерно 98 000 долларов. Значит, гораздо эффективнее вложить средства в повышение мотивации больного, чем в его последующее лечение препаратами резервного ряда. От этого выигрывают все.

«Тюремный» туберкулез выходит на свободу

— Известно, что в тюрьме риск инфицирования выше, кроме того, говорят о случаях, когда человек в пенитенциарной системе намеренно заражается, надеясь на определенные льготы.

— Да, и этот вопрос сейчас решается путем ужесточения ответственности за доказанные случаи подобных нарушений. Но есть еще одна проблема. Пациент выходит из мест заключения и первым делом должен стать на учет в медицинское учреждение, которое уже получило предупреждение о том, что он прибудет. Однако «на воле» эти пациенты часто исчезают из-под наблюдения медработников. Иногда около трех месяцев уходит на их поиск с помощью сотрудников МВД.

Все это время человек, понятно, радуется своему освобождению, общается с другими людьми и при этом подвергает их риску инфицирования. Поэтому сейчас такие пациенты будут определяться не на амбулаторное лечение, а в обычный стационар. Но если будут систематически нарушать условия лечения, их могут отправить на принудительное лечение.

Принудительное лечение

— Вопрос о принудительном лечении неизменно порождает дискуссию об ограничении свобод и прав граждан. В каком случае человек может попасть на принудительное лечение?

— Если привержен лечению, не попадет.Туда отправляются люди, которые систематически нарушают лечебный режим. Но я хочу сказать, что направление в такое отделение — жест отчаяния. Это значит, что врач за все время, пока больной находится у него на контроле (а это долгий период), исчерпал все аргументы. Когда недавно я выезжала в такое отделение, чтобы прояснить ситуацию с жалобами пациентов, мы собрались в одном большом помещении. И пациенты говорят мне: «Нас тут закрыли!». Я спрашиваю в ответ: «Скажите, пожалуйста, а почему вас закрыли?». Они объясняют: «Общество нас заразило, теперь оно нам должно». Но, говорю я, никто из нас не застрахован. Понятно, что вы не виноваты в том, что кто-то вас заразил. В то же время, если бы вы лечились, соблюдали режим — были бы вы здесь? Нет. Вот в чем вопрос. Врач будет счастлив иметь дело с приверженными пациентами в обычной лечебной сети. Однако приходится ставить вопрос о принудительном лечении в случае постоянного нарушения режима. К сожалению, при этом в обществе формируется устойчивый образ больного туберкулезом как нарушителя, «асоциального элемента», а ведь это далеко не всегда так. И я хочу отметить еще один важный момент: принудительное лечение — это не стигма. Это попытка долечить человека и устранить опасность для него и его окружения.

Стигма — это если общество говорит: «Ты сам в этом виноват, мы тебе ничего не должны, это твоя проблема. Держись от нас подальше».

Когда зарубежные коллеги спрашивают меня, мол, а как же права граждан, я уточняю: вы имеете в виду права тех, кто болеет, или права тех, кто подвергается риску заразиться из-за того, что кто-то не считает нужным соблюдать правила? Однажды я разговаривала на одном международном форуме с американскими коллегами и спросила: «А как у вас поступают с теми, кто злостно нарушает лечение?». Они отвечают: «Так сразу в изоляцию!». То есть принцип изоляции при нарушении правил соблюдается жестко.

Так чья же это проблема?

— Занимаясь много лет медицинскими проблемами, я все больше склоняюсь к мысли, что, как и многие другие социальные болезни, туберкулез почему-то в первую очередь считается проблемой только медицины. При этом множества визитов к врачу можно было бы избежать, соблюдая хотя бы элементарную культуру гигиены.

— Понимаю, что вы хотите сказать. Например, проехав в общественном транспорте всего несколько остановок, вы будете неоднократно «обкашляны» и «обчиханы», и редко кто из ваших соседей, к сожалению, прикроет при этом рот.

— «Культуре пространства» следует учить в школе и семье на самых ранних этапах формирования личности. В школе это должен делать учитель, в семье — родители. Дети, наученные открывать двери перед старшими, будут уважать чужое пространство, даже когда вырастут. Никогда не забуду, как однажды в школе много лет назад у нас прошел урок этики. Учитель — костюм в жирных пятнах, от сигарет проедена нижняя губа — присел на край стола и проникновенно сказал: «Дети, запомните — так делать нельзя!». Я не помню, что еще он говорил об этике, но его образ остался у меня на всю жизнь. Я не думаю, что мы должны преподавать нашим детям культуру поведения таким образом. Мы должны показывать, как следует правильно поступать. Об этом надо говорить, писать, как и о том, что сегодня все мы — в группе риска. Мы все еще не понимаем, что сейчас отсидеться в стороне не получится.

Комментариев:91

Оставить комментарий